意識障害

＜意識障害＞
★ﾃﾞｷｽﾀｰで血糖値測定し、緊急一般の採血（T-bil,Cre,BUN,TKB,Na,K,Ca,Mg,TSH,freeT3/T4,ACTH,cortisol,CRP,WBC,neutrophil,）と頭部CT, 頭部MRIを行う。項部硬直あれば腰椎穿刺も必要（老人は筋鉤縮あれば全部の方向で首が硬い）。
☆頭部MRIではMRAで椎骨-脳底、内頚 2本、ACA/MCA/PCAを必ず確認する。T1からDWIまで全ての画像を見る。T1/T2で梗塞でもDWIでなければ陳旧性脳梗塞。
☆常に失神と意識障害の両面から考える。
☆JCSの記載はJCSⅠ-3-A/R/I(aparic安静/restless暴れている/incontinence尿失禁)等の様にする。
☆意識障害＋心機能低下なら心原性ｼｮｯｸ以外は頭（意識障害）を優先する。
★まず低血糖否定。血糖値50以下なら、50ﾌﾟﾛﾂｯｶｰ(50%ﾌﾞﾄﾞｳ糖液20ml)2A+ｱﾘﾅﾐﾝ(ﾋﾞﾀﾐﾝB1)2ml5A静注。
注）ﾋﾞｵﾀﾒｼﾞﾝ1V中にﾁｱﾐﾝ（ﾋﾞﾀﾐﾝB1）は100mg含むので1日1Vでよい（ｼｰﾊﾟﾗ1A2ml中にﾁｱﾐﾝは10mg）
★原因がはっきりしないときは脳波検査を行うこと。
☆眩暈、嘔吐、後頸部痛伴うものはDWI、MRA、頸椎2方向（CTでも可能）が必要。
☆頸椎で椎間板が狭小化している頸椎の上下に頚部前屈位ですべり症が起きる可能性がある（あれば椎骨脳底動脈系のTIAの疑いが強い）。頸椎正面で頚動脈の石灰化が見えることもある。
☆AIUEOTIPS
①Alcohol⇒Wernicke脳症忘れるな、B1を1日100mg投与する（ﾋﾞﾀﾒｼﾞﾝ1Vを輸液に混注する）。
②Insulin⇒DKA、HONK、低血糖
③Uremia⇒尿毒症、劇症肝炎（→BUNが保たれているか、脳症の程度、凝固系、胆嚢浮腫で経過見る。アミノレバン以外のアミノ酸は使わないこと。エルネオパは×。補液はブドウ糖ベースで。）
④Encephalopathy⇒特発性/症候性癲癇、脳炎、高血圧性脳症
⑤Electrolytes⇒低Na血症、高Ca血症
⑥Endocrine⇒下垂体、甲状腺、副腎
⑦Trauma
⑧Temperature
⑨Infection⇒sepsisないかSIRSﾁｪｯｸ。髄膜炎は呼びかけで開眼するが傾眠傾向。
⑩Psychiatry⇒drop hand test、”手で開眼させても話すとぱっと閉じる”
⑪Porphilia
⑫Seizure⇒痙攣の目撃がないか。2回目以降なら癲癇（原因分かれば症候性癲癇、原因不明なら特発性癲癇）。痙攣後は意識混濁や発熱が見られることがある。痙攣現場を目撃していない場合、抗痙攣薬の減量による痙攣後の意識障害なのか、抗痙攣薬の増量による過鎮静なのかを血中濃度を見ること。
⑬Stroke⇒TIA（ABCD2スコア：エービーシーディースクエアスコア）
⑭SAH⇒瞳孔左右差＋交代性片麻痺あればテント切痕ヘルニアの可能性あり、緊急脳外科call。外傷性であれば部分的SAH、動脈瘤破裂では心電図異常も出るし、CPAにもなる。頭痛は激痛とは限らず、意識混濁とともに痛い痛いと小さな声でずっとうなっている印象。