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2014年9月17日水曜日

糖尿病

<糖尿病>
・「血糖高値+HbA1c(NGSP)6.5%以上」、「血糖高値+典型的DM症状」、「血糖高値+DM性網膜症」で確定診断。
・血糖高値:空腹時126、随時200、OGTT2時間値200以上
・どちらか一方の境界型の場合は、食事運動療法をしながら経過フォローし再検。
・急激に発症する1型DMは、HbA1cが8.9%未満、抗GAD抗体もほとんど出現しない。
・HbA1cのコントロール目標は、HbA1cが優6.2未満、良6.9未満、可7.4未満、不可8.4以上。8.4%以上が3ヶ月続くときは専門医紹介。
・高齢者のコントロール指標はHbA1c7-8.4%で良い。低血糖のリスクのほうが高い。
・その他のコントロール目標:BMI22前後、血圧130/80未満、LDL120未満、HDL40以上、TG150未満、nonHDLchoL150未満。冠動脈疾患ある時はLDL100未満、nonHDLchoL150未満
・食事指導のポイント:
①朝、昼、夜を規則正しく食べる。
②間食しない。
③腹8分目。
④食品の種類は多くして、バランスよく食べる。
⑤脂質と塩分を控える。
⑥食物繊維を多く含むもの(野菜、きのこ、海藻)をとる。
⑦「糖尿病食事療法のための食品交換表 第6版」を参照する。
・運動療法のポイント:
①散歩を、1回15-30分、1日2回、約10000歩/日、1週間に3回以上。
②インスリン療法中、SU剤内服中はスティックタイプの砂糖を携帯しておく。
③空腹時血糖250以上、尿ケトン陽性、眼底出血、腎不全、虚血性心疾患、骨関節疾患ある場合は運動は控える。
・薬物療法のポイント
①SU剤は腎機能低下あるときは容量調節する。
②ビグアナイド薬はCr1.2以上、75歳以上は推奨されない。
③単剤投与から開始し、1ヶ月ほどフォローし変更、追加する。
④食後高血糖ではグリニド系かαGIを使う。BMI25以上ではインスリン抵抗改善薬(ビグアナイド薬、チアゾリジン系)を使う。BMI22未満はDPP-4阻害薬、SU剤を使う。
⑤グリニド系、SU剤は低血糖、チアゾリジン系は浮腫や心不全、αGIは肝障害、ビグアナイド薬は乳酸アシドーシスの副作用に注意。
・インスリン療法の実際
 ・血糖降下薬の効果が乏しく、空腹時CPR0.5ng/ml以下ならインスリン導入を。
 ・ΔCPRが0.9ng/ml以下ならインスリン分泌能はないためインスリン療法
 ・ΔCPR=グルカゴン1㎎静注5分後の血中Cペプチド濃度-早朝空腹時の血中Cペプチド濃度
①1日のインスリン総量は体重kgあたり0.1-0.2単位と少なめから開始し、1-2単位ずつ増量する。
②同一部位に注射すると硬結ができて吸収が悪くなるので、注射部位はそのつど変更する。前回の注射部位から2cm程度離す。
③「超速効型を毎食直前3回+持効型を眠前」、「超速効型を毎食直前3回」、「混合型(超速効+中間型)を朝、夕食直前」
④GLP-1受容体作動薬の注射(ビクトーザ1日1回0.9mg皮下注、朝or夕)は専門医と相談。
・糖尿病性網膜症のフォロー間隔は、単純性初期は1年に1回、単純性中期は3-6ヶ月に1回、増殖前期以降は1-2ヶ月に1回。
・糖尿病性腎症の早期診断は尿中Alb排泄量で行う。30mg/gCr以上で早期腎症を疑う。
・糖尿病性神経障害は、両下肢の痺れ、アキレス腱反射低下、振動覚低下(振動させた音叉を内くるぶしに当てて10秒以内の振動覚消失を異常とする)など。アルドース還元酵素阻害薬のキネダックや疼痛にはリリカ、サインバルタ、NSAIDs、メキシチールなどを使う。
・糖尿病性足壊疽予防に、靴下を必ず脱いでもらって、水虫や靴擦れ、怪我がないかを見る。

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